ΓΛΟΙΩΜΑΤΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ (low grade gliomas)
Περιγραφή των γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας
Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας ανήκουν στους πρωτοπαθείς όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκεφάλου). Οι πρωτοπαθείς όγκοι του εγκεφάλου είναι βλάβες που προέρχονται από τα κύτταρα του ίδιου του εγκεφάλου. Αυτοί οι όγκοι είναι πολύ διαφορετικοί από τους δευτεροπαθείς όγκους του εγκεφάλου, οι οποίοι αρχικά αναπτύχθηκαν κάπου αλλού στο σώμα και μετά εξαπλώθηκαν στον εγκέφαλο (μεταστάσεις).
Οι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου αναπτύσσονται από τα νευρογλοιακά κύτταρα (αστροκύτταρα, ολιγοδενδροκύτταρα, μικρογλοιακά κύτταρα, επενδυματικά κύτταρα). Τα νευρογλοιακά κύτταρα παρέχουν τη δομική ραχοκοκαλιά του εγκεφάλου και υποστηρίζουν τη λειτουργία των νευρώνων (νευρικών κυττάρων), τα οποία ευθύνονται για τη σκέψη, την αίσθηση, τον έλεγχο των μυών και το συντονισμό των κινήσεων. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο βασικότερος τρόπος θεραπείας των πρωτοπαθών όγκων.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Γλοιώματα χαμηλού βαθμού έναντι γλοιωμάτων υψηλού βαθμού – οι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου είναι όγκοι που ταξινομούνται ανάλογα με την εμφάνισή τους κάτω από το μικροσκόπιο. Τα γλοιώματα ταξινομούνται σε τέσσερις βαθμούς (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και IV) και η θεραπεία όπως και η πρόγνωσή τους εξαρτώνται από την ποιότητα του όγκου. Οι όγκοι βαθμού Ι ή ΙΙ (παλαιότερα) ή πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα, διάχυτο αστροκύττωμα IDH-mutant ή ολιγοδενδρογλοίωμα IDH-mutant, 1p/19q codelated (σήμερα) ονομάζονται γλοιώματα χαμηλού βαθμού κακοήθειας ή γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας (low grade gliomas). Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας αναφέρονται και ως δυνητικά καλοήθη νεοπλάσματα ή και καλοήθεις βλάβες.
Τύποι γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας:
Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας υποδιαιρούνται με βάση την μικροσκοπική εμφάνιση του όγκου και μερικές σημαντικές γενετικές αλλαγές. Οι πιο συνηθισμένοι υποτύποι είναι οι εξής:
- Πιλοκυτταρικά αστροκυττώματα – Αυτοί οι όγκοι εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα ηλικίας κάτω των 25 ετών. Είναι σημαντικό να διακρίνουμε τα πιλοκυτταρικά αστροκυττώματα από άλλα χαμηλού βαθμού γλοιώματα, επειδή αυτοί οι όγκοι τείνουν να προχωρούν πολύ αργά.
- Διάχυτα αστροκυττώματα – Τα διάχυτα αστροκυττώματα είναι ο πιο κοινός τύπος γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας. Συνήθως διαγιγνώσκονται σε άτομα μετά την ηλικία των 25 – 45 ετών. Υποδιαιρούνται, με βάση το εάν έχουν μετάλλαξη στο γονίδιο ισοκυτταρικής αφυδρογονάσης (IDH), σε περαιτέρω υποτύπους που μπορεί να τροποποιούν το πρωτόκολλο αντιμετώπισης.
- Ολιγοδενδρογλοιώματα – Τα ολιγοδενδρογλοιώματα έχουν δύο γενετικές αλλαγές που τα διαφοροποιούν από άλλα γλοιώματα χαμηλού βαθμού κακοήθειας. Περιέχουν μία μετάλλαξη στο γονίδιο IDH και λείπουν κομμάτια από δύο χρωμοσώματα (που ονομάζονται 1ρ και 19q). Τα ολιγοδενδρογλοιώματα είναι συνήθως βραδέως αναπτυσσόμενοι όγκοι.
- Γαγγλιογλοιώματα – Αυτοί οι όγκοι έχουν χαρακτηριστικά τόσο των γλοιωμάτων όσο και των όγκων που προέρχονται από τους νευρώνες, τον άλλο τύπο κυττάρων στον εγκέφαλο και τείνουν να αναπτύσσονται πολύ αργά.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΓΛΟΙΩΜΑΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας δεν εξαπλώνονται εκτός του εγκεφάλου, αλλά αντίθετα μεγαλώνουν εντός του φυσιολογικού ιστού του εγκεφάλου δημιουργώντας συμπτώματα, καθώς ο όγκος αναπτύσσεται τοπικά.
- Αυτό μπορεί να διαταράξει τις συνδέσεις μεταξύ των φυσιολογικών κυττάρων του εγκεφάλου και επίσης να δημιουργήσει πίεση / χωροκατάκτηση στον παρακείμενο φυσιολογικό εγκέφαλο. Ο εγκέφαλος δεν μπορεί να εκπτυχθεί όταν υπάρχει ένας όγκος που αναπτύσσεται μέσα σε αυτόν, καθώς βρίσκεται μέσα στο κρανίο. Ως αποτέλεσμα, ακόμη και ένας σχετικά μικρός, βραδέως αναπτυσσόμενος όγκος, μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα στον εγκέφαλο, ιδιαίτερα εάν ο όγκος βρίσκεται σε κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου.
- Σε πολλούς ασθενείς, μια επιληπτική κρίση είναι το πρώτο σύμπτωμα ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας. Οι επιληπτικές κρίσεις, που επίσης μπορούν να συμβούν ως αποτέλεσμα άλλων καταστάσεων, προκαλούνται από αποδιοργάνωση της ηλεκτρικής δραστηριότητας στον εγκέφαλο. Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης (λιποθυμικό επεισόδιο), ακούσιες κινήσεις (σπασμούς) ή/και απώλεια μυϊκού ελέγχου σε όλο το σώμα. Οι επιληπτικές κρίσεις μπορούν να ελεγχθούν με φάρμακα. Σε άτομα με γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας, τα οποία διαγιγνώσκονται μετά από επιληπτική κρίση, μπορεί να μην υπάρχουν άλλα σημάδια του όγκου όταν η κρίση ελέγχεται με φαρμακευτική αγωγή.
- Άλλοι ασθενείς έχουν συμπτώματα λόγω διόγκωσης/πρηξίματος γύρω από τον όγκο (που ονομάζεται εγκεφαλικό οίδημα) ή απόφραξη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που κυκλοφορεί φυσιολογικά γύρω και μέσα στον εγκέφαλο (που ονομάζεται αποφρακτικός υδροκέφαλος). Και στις δύο περιπτώσεις τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία και έμετο, διαταραχή του επιπέδου επικοινωνίας/συνείδησης, αδυναμία ή μούδιασμα, απώλεια πνευματικής οξύτητας ή δυσκολία συγκέντρωσης. Η περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο ή/και το οίδημα, καθορίζει τα συγκεκριμένα συμπτώματα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΛΟΙΩΜΑΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
Όλα τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, συμπεριλαμβανομένων και των επιληπτικών κρίσεων, μπορεί να προκληθούν και από νευρολογικές παθήσεις/καταστάσεις, εκτός από όγκους καθώς και από μη νευρολογικές παθήσεις (π.χ. λοιμώξεις, ενδοκρινολογικές διαταραχές). Ο νευροχειρουργός θα χρειαστεί να συντάξει με προσοχή το ιστορικό του ασθενούς, να τον εξετάσει κλινικά, καθώς και να συστήσει βασικές εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις, για να προσδιορίσει την αιτία των συμπτωμάτων. Η παρουσία όγκου στον εγκέφαλο συχνά διαπιστώνεται με απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου κλπ).
Απεικονιστικές Εξετάσεις
Εάν υπάρχει υποψία για κάποιον όγκο στον εγκέφαλο, ο νευροχειρουργός θα θελήσει να πραγματοποιήσει μία απεικονιστική εξέταση του εγκεφάλου. Αυτό γίνεται είτε με αξονική (CT) είτε με μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου. Μια σημαντική διαφορά μεταξύ της μαγνητικής τομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας, είναι ότι η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιεί έναν μαγνήτη για να απεικονίσει τον εγκέφαλο, ενώ η αξονική χρησιμοποιεί ακτίνες – Χ. Και οι δύο εξετάσεις δίνουν μία λεπτομερή εικόνα της δομής του εγκεφάλου, αλλά η μαγνητική τομογραφία δίνει συνήθως μία πιο λεπτομερή εικόνα ενός όγκου.
Η αξονική τομογραφία είναι μερικές φορές η πρώτη που ζητείται από τον ιατρό. Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία παρέχει πολύ πιο χρήσιμες πληροφορίες όταν υπάρχει υποψία για όγκο στον εγκέφαλο και μπορεί να συνιστάται όταν η ύπαρξη όγκου επιβεβαιώνεται.
Μερικές φορές τα ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι αρκετά σαφή και η διάγνωση ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας είναι αρκετά σίγουρη. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να μην είναι απαραίτητη η βιοψία, πριν τον καθορισμό της οριστικής θεραπείας. Ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις, συνιστάται βιοψία λόγω διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που μπορεί να προκύπτουν από τις απεικονίσεις (φλεγμονώδης εστία, απομυελίνωση κλπ) ή για τον καθορισμό του τύπου του όγκου που υπάρχει
Βιοψία για τη διάγνωση ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας
Η βιοψία συνήθως απαιτείται για τον καθορισμό της διάγνωσης και του υποτύπου ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας καθώς και για τον προγραμματισμό της κατάλληλης θεραπείας. Η βιοψία περιλαμβάνει τη λήψη μιας μικρής ποσότητας ιστού από την ύποπτη περιοχή του εγκεφάλου, έτσι ώστε να μπορεί να εξεταστεί υπό το μικροσκόπιο.
Μία βιοψία εγκεφάλου μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση του όγκου. Συνήθως όμως, ένα μικρό δείγμα μπορεί να αφαιρεθεί από τον όγκο με στερεοτακτική βιοψία, η οποία περιλαμβάνει την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα από το κρανίο στην ακριβή περιοχή του όγκου χρησιμοποιώντας νευροπλοήγηση.
Παρόλο που η στερεοτακτική βιοψία με βελόνα είναι συνήθως ασφαλής, η εγκεφαλική βλάβη αποτελεί μια πιθανή επιπλοκή. Μία βιοψία μπορεί να καθυστερήσει να πραγματοποιηθεί έως ότου επιδεινωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς ή υπάρξουν ενδείξεις επέκτασης του όγκου ή εξαλλαγής (σε απεικονιστικές εξετάσεις), που υποδηλώνουν ότι ο όγκος μπορεί να γίνεται όλο και πιο επιθετικός.
Η απόφαση σχετικά με τον βέλτιστο χρόνο πραγματοποίησης μιας βιοψίας απαιτεί από το νευροχειρουργό και τον ασθενή να σταθμίσουν προσεκτικά τους κινδύνους της βιοψίας, ενάντια στο όφελος της γνώσης του συγκεκριμένου τύπου όγκου που υπάρχει. Στις μέρες μας, η βιοψία πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό και εφόσον οι συνθήκες το απαιτούν, πριν την πιθανή επέκταση ή εξαλλαγή του όγκου, προκειμένου να καθοριστεί συντομότερα και καλύτερα το πρωτόκολλο θεραπείας.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΛΟΙΩΜΑΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
Για τη θεραπεία ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας πρέπει να σταθμιστεί ο καλύτερος τρόπος σε ότι αφορά στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, σε συνδυασμό με τη μείωση ή την αφαίρεση του όγκου. Η βέλτιστη θεραπεία του γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας (ιδιαίτερα ο χρόνος της θεραπείας), είναι κυρίως χειρουργική και οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να ζυγίζουν τα οφέλη της θεραπείας, συγκριτικά με τυχόν επιπλοκές που σχετίζονται με αυτήν. Φυσικά την τελική απόφαση για τη θεραπεία, θα λάβει ο νευροχειρουργός που έχει εξειδικευθεί στην αντιμετώπιση όγκων εγκεφάλου.
Διαχείριση συμπτωμάτων
Οι επιληπτικές κρίσεις, το εγκεφαλικό οίδημα (πρήξιμο στον εγκέφαλο γύρω από τον όγκο) και ο αποφρακτικός υδροκέφαλος (αυξημένη πίεση στον εγκέφαλο λόγω της απόφραξης της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον εγκέφαλο), μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά συμπτώματα. Κάθε ένα από αυτά απαιτεί μία διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση:
- Τα ίδια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της επιληψίας είναι συνήθως επιτυχημένα στον έλεγχο επιληπτικών κρίσεων που σχετίζονται με όγκους του εγκεφάλου. Ωστόσο, οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να είναι πιο δύσκολες στον έλεγχο σε άτομα με όγκους εγκεφάλου και ιδιαίτερα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας. Εάν τα φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά, μπορεί να προταθεί χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση μέρους ή και όλου του όγκου, σε μία προσπάθεια να μειωθεί η επιληπτική δραστηριότητα.
- Το εγκεφαλικό οίδημα μπορεί συνήθως να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με στεροειδή, εάν φυσικά αυτό δεν έχει οδηγήσει σε κατάσταση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο στεροειδές είναι η δεξαμεθαζόνη. Η χρήση της δεξαμεθαζόνης μπορεί να είναι προσωρινή εάν έχει σχεδιαστεί συγκεκριμένη θεραπεία του όγκου κυρίως χειρουργική, η οποία αναμένεται να μειώσει την χωροκατάκτηση από τον όγκο και το οίδημα. Η δεξαμεθαζόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, εάν η θεραπεία δεν έχει προγραμματιστεί επί του παρόντος. Ιδιαίτερα χρήσιμη μπορεί να είναι κατά τις καθυστερημένες φάσεις της ασθένειας, όπως εάν ο όγκος επανέλθει και δεν υπάρχει άλλος τρόπος για τον έλεγχο του εγκεφαλικού οιδήματος.
Ένα από τα προβλήματα μακροχρόνιας χρήσης της δεξαμεθαζόνης (ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις), είναι η πιθανότητα παρενεργειών (π.χ. έλκη, αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, μεταβολές της συμπεριφοράς, λέπτυνση του δέρματος, απώλεια αντοχής οστών/οστεοπόρωση, υψηλό σάκχαρο στο αίμα). Τα παραπάνω προβλήματα ελέγχονται με τη μείωση της δόσης της δεξαμεθαζόνης, ώστε να επιτευχθεί η χαμηλότερη δόση που θα ελέγξει αποτελεσματικά τα συμπτώματα αλλά και που θα ελαχιστοποιήσει τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές.
- Ο αποφρακτικός υδροκέφαλος μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για να παρακαμφθεί η απόφραξη (μπλοκάρισμα) και να μειωθεί η πίεση μέσα στον εγκέφαλο.
Θεραπεία του όγκου
Η χειρουργική επέμβαση, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ενός γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας είτε ξεχωριστά είτε σε συνδυασμό.
Χειρουργική Επέμβαση – Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η απομάκρυνση ολόκληρου ή όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου, με ελαχιστοποίηση της βλάβης στο φυσιολογικό εγκέφαλο. Νεότερες μελέτες κάνουν λόγο για εξαίρεση της βλάβης και πέρα από τα απεικονιστικά όρια του όγκου, με χρήση σύγχρονων μεθόδων και χειρουργικών τεχνικών (Νευροπλοήγηση, Ηλεκτροφυσιολογικός Έλεγχος με χαρτογράφηση του εγκεφάλου, ασθενής σε εγρήγορση κατά την επέμβαση, διεγχειρητική χρήση υπερήχου, διεγχειρητική μαγνητική τομογραφία) και με ελαχιστοποίηση της βλάβης στο φυσιολογικό εγκέφαλο. Το όφελος της χειρουργικής επέμβασης στην μακρόχρονη επιβίωση, σε ασθενείς με γλοίωμα χαμηλής κακοήθειας είναι ξεκάθαρο.
Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας αναπτύσσονται σε φυσιολογικό εγκέφαλο και συχνά δεν υπάρχει ξεκάθαρο όριο μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού εγκεφάλου. Αυτό έχει ως συνέπεια, κατά τις προσπάθειες για την απομάκρυνση όλων των κυττάρων όγκου, να απομακρύνεται αναπόφευκτα και μέρος του φυσιολογικού εγκεφάλου καθώς και να μείνουν πίσω κύτταρα του όγκου. Τα εναπομείναντα κύτταρα του γλοιώματος συνεχίζουν να αναπτύσσονται προκαλώντας επιπρόσθετη βλάβη στον υπόλοιπο φυσιολογικό εγκέφαλο, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται υποτροπή των συμπτωμάτων. Έτσι μία καλή χειρουργική εξαίρεση, ειδικά όταν μπορεί να είναι εκτεταμένη, έχει ως αποτέλεσμα τη μακροχρόνια επιβίωση ή και την θεραπεία ενηλίκων που έχουν γλοίωμα χαμηλής κακοήθειας. Η πορεία του ασθενούς όμως και η ποιότητα ζωής του, εξαρτάται τόσο από την εξειδίκευση του νευροχειρουργού όσο και από τη χρήση όλων των τεχνικών που αναφέρθηκαν παραπάνω.
Εάν πρέπει να χειρουργηθούν ή όχι όλοι οι ασθενείς μετά την αρχική διάγνωση, αποτελεί τομέα διαμάχης:
- Ορισμένοι νευροχειρουργοί συστήνουν την απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου σε όλους τους ασθενείς με γλοίωμα χαμηλής κακοήθειας, αμέσως μόλις γίνει η διάγνωση του όγκου στον εγκέφαλο. Αυτή η σύσταση βασίζεται σε μελέτες που υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς που έχουν άμεση χειρουργική επέμβαση με πολύ καλή εξαίρεση της βλάβης επιβιώνουν περισσότερο, επειδή ο όγκος είναι λιγότερο πιθανό να υποτροπιάσει ή να εμφανισθεί με μία πιο επιθετική μορφή.
- Άλλοι νευροχειρουργοί συνιστούν αρχικά τη στενή παρακολούθηση χωρίς χειρουργική θεραπεία, προσεκτικά επιλεγμένων ασθενών, έως ότου ο όγκος μεγαλώσει ή τα συμπτώματα επιδεινωθούν, παρά τη θεραπευτική αγωγή. Το σκεπτικό πίσω από αυτήν την προσέγγιση είναι ότι τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας αναπτύσσονται πολύ αργά κι επειδή η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει επιπλέον συμπτώματα από αυτά που προκαλούνται από την ύπαρξη του όγκου, μπορεί τελικά η χειρουργική επέμβαση που γίνεται αργότερα, να είναι εξίσου αποτελεσματική παρατείνοντας την επιβίωση.
- Στις μέρες μας η ανασκόπηση της κλινικής πράξης από μεγάλα κέντρα του εξωτερικού, συνιστά χειρουργική αντιμετώπιση μετά την αρχική διάγνωση, διότι βελτιώνει το προσδόκιμο επιβίωσης, μειώνει τις πιθανότητες εξαλλαγής του όγκου και σε περιπτώσεις που επιτρέπεται εξαίρεση πέραν των απεικονιστικών ορίων, η οριστική θεραπεία μπορεί να προσεγγιστεί.
- Ο εξειδικευμένος νευροχειρουργός μαζί με τον ασθενή πρέπει να εξετάσουν και να σταθμίσουν τα οφέλη της απομάκρυνσης του όγκου, έναντι της πιθανής βλάβης στον φυσιολογικό εγκέφαλο που μπορεί να προκληθεί από την χειρουργική επέμβαση. Το πόσο πιθανή και ασφαλής είναι η χειρουργική επέμβαση καθώς και η ποσότητα του ιστού που πρέπει να αφαιρεθεί, επηρεάζεται έντονα από τη θέση του όγκου μέσα στον εγκέφαλο:
- Εάν ο όγκος βρίσκεται σε μια ευαίσθητη περιοχή του εγκεφάλου που ελέγχει μία ή περισσότερες κρίσιμες λειτουργίες (π.χ. λόγος, κίνηση, συνεργασία για κίνηση, συναίσθημα, μνήμη κτλ.), η χειρουργική επέμβαση καθίσταται πιο δύσκολη, καθώς μπορεί να προκαλέσει σοβαρή βλάβη. Με αυτά τα δεδομένα, ο κλινικός γιατρός μπορεί να μην προτείνει χειρουργική επέμβαση ή να συστήσει εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση (κρανιοτομία με τον ασθενή σε εγρήγορση και χρήση σύγχρονων μεθόδων ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου και χαρτογράφησης εγκεφάλου και νευροπλοήγηση), ώστε να ελέγχονται όλες οι λειτουργίες που επηρεάζονται από τον όγκο διεγχειρητικά. Στόχος είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ποσότητα του όγκου κατά τη διάρκεια της εγχείρησης και ο ασθενής να είναι κλινικά χωρίς έλλειμμα, μετεγχειρητικά.
- Εάν ο όγκος βρίσκεται σε μία λιγότερο κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου, ο κλινικός γιατρός μπορεί να συστήσει να γίνει προσπάθεια αφαίρεσης όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου και πέρα από τα όρια της απεικόνισης όπως προαναφέρθηκε, με στόχο ακόμη και την ίαση.
- Άλλοι αποδεκτοί λόγοι για χειρουργική επέμβαση είναι η αυξημένη πίεση στον εγκέφαλο, συμπτώματα που προκαλούνται από τον όγκο όπως χωροκατάκτηση ή αιμορραγία στον όγκο καθώς και επιληπτικές κρίσεις που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα.
Ακτινοθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία (που ονομάζεται επίσης και θεραπεία με ακτίνες Χ) χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας, οι οποίες στοχεύουν προσεκτικά στην περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο. Η ακτινοθεραπεία γενικά δίνεται σε μια σειρά θεραπειών για αρκετές εβδομάδες. Η συνολική δόση ακτινοβολίας η οποία βασίζεται στον αριθμό των θεραπειών και στην ποσότητα της ακτινοβολίας που χορηγείται ανά θεραπεία, υπολογίζεται προσεκτικά, για να μεγιστοποιηθεί η καταστροφή των κυττάρων του όγκου και να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στο φυσιολογικό εγκέφαλο.
Σε ασθενείς με γλοίωμα χαμηλής κακοήθειας η ακτινοθεραπεία μπορεί να συνιστάται σε τρεις περιπτώσεις:
- Η ακτινοβολία μπορεί να χορηγηθεί μετά από τη χειρουργική επέμβαση, με στόχο την εξάλειψη των κυττάρων του όγκου που ενδεχομένως δεν αφαιρέθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Το αν θα εφαρμοστεί μετεγχειρητικά, εξαρτάται από το μοριακό προφίλ του όγκου, με βάση την τελευταία κατάταξη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO 2016 Classification).
Η αποτελεσματικότητα της άμεσης ακτινοθεραπείας μετά από χειρουργική επέμβαση, είναι ασαφής και αυτό ακριβώς προσπαθεί να καθορίσει η εισαγωγή του γενετικού προφίλ του όγκου μετά την επέμβαση. Επειδή το όφελος είναι αβέβαιο και η ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνιες νευρολογικές παρενέργειες, η μετεγχειρητική ακτινοβολία μπορεί να καθυστερήσει μερικές φορές.
- Η θεραπεία με ακτινοβολία κρίνεται απαραίτητη όταν έχει εντοπιστεί γλοίωμα χαμηλού βαθμού σε κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου, το οποίο δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά ή η χειρουργική εξαίρεσή του δεν μπορεί να είναι ριζική, για να μην έχει ο ασθενής νευρολογικό έλλειμμα.
- Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί αργότερα κατά τη διάρκεια της ασθένειας, όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο όγκος έχει υποτροπιάσει και προκαλεί συμπτώματα, αλλά η επενεπέμβασή του δεν είναι εφικτή. Σε αυτήν την περίπτωση η χρήση της ακτινοθεραπείας θα εξαρτηθεί από το πόση ακτινοβολία δόθηκε προηγουμένως, δεδομένου ότι η ακτινοβολία δεν μπορεί συνήθως, να χορηγείται σε πλήρεις δόσεις στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου, περισσότερες από μία φορές. Ένα σημαντικό πρόβλημα της ακτινοθεραπείας, είναι οι παρενέργειες που σχετίζονται με αυτήν, επειδή η ακτινοβολία σκοτώνει τόσο τα καρκινικά κύτταρα όσο και τα φυσιολογικά κύτταρα, αν και τα καρκινικά κύτταρα είναι κάπως πιο ευαίσθητα στις επιπτώσεις της ακτινοβολίας. Παρόλα αυτά η ακτινοθεραπεία δεν μπορεί να σκοτώσει όλα τα κύτταρα του όγκου, χωρίς να καταστραφεί γειτονικός φυσιολογικός εγκέφαλος και αυτό οδηγεί σε παρενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια από τη βλάβη στα φυσιολογικά εγκεφαλικά κύτταρα, είναι η σταδιακή επιδείνωση της διανοητικής ευκρίνειας και της ικανότητας σκέψης και συγκέντρωσης (αποκαλούμενη εξασθενημένη γνωσιακή λειτουργία). Αυτό τείνει να είναι χειρότερο με τα μεγαλύτερα πεδία ακτινοβολίας και τείνει να επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, προκαλώντας πρόβλημα σε ανθρώπους που επιβιώνουν για αρκετά χρόνια μετά την ακτινοθεραπεία. Είναι δύσκολο να γνωρίζουμε με βεβαιότητα εάν η εξασθένηση της γνωσιακής λειτουργίας είναι αποτέλεσμα της ακτινοβολίας ή αν μπορεί να οφείλεται στην ίδια την ασθένεια. Παρ ‘όλα αυτά η πιθανότητα εξασθένισης των γνωσιακών λειτουργιών είναι ένας από τους κύριους λόγους για τους οποίους η ακτινοθεραπεία συχνά καθυστερεί, μέχρι να κριθεί ότι είναι απολύτως απαραίτητη.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία αναφέρεται στη χρήση φαρμάκων για τη διακοπή ή την επιβράδυνση της ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων. Η χημειοθεραπεία παρεμβαίνει στην ικανότητα των ταχέως αναπτυσσόμενων κυττάρων (όπως είναι τα καρκινικά κύτταρα) να διαιρούνται ή να αναπαράγονται. Επειδή τα κανονικά κύτταρα των ενηλίκων δεν αναπτύσσονται ενεργά γι αυτό και δεν επηρεάζονται από τη χημειοθεραπεία, με εξαίρεση τον μυελό των οστών (όπου παράγονται τα κύτταρα του αίματος), τις ρίζες των τριχών (θύλακες τριχών) και το εσωτερικό στρώμα (επένδυση) του γαστρεντερικού σωλήνα.
Η χημειοθεραπεία χορηγείται σε συνδυασμό με ακτινοβολία για ορισμένους τύπους γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας. Αυτό εξαρτάται από το μοριακό προφίλ του όγκου. Σε άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιείται αργότερα, κατά τη διάρκεια ασθένειας, όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο όγκος έχει υποτροπιάσει και προκαλεί συμπτώματα.
Η συρρίκνωση των όγκων (που μπορεί να συνοδεύεται από βελτίωση των συμπτωμάτων) έχει παρατηρηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς (γενετικό προφίλ όγκου) που χρησιμοποιούν διάφορα φάρμακα ή συνδυασμούς φαρμάκων, όπως η τεμοζολομίδη ή ο συνδυασμός “PCV” (προκαρβαζίνη, λομουστίνη και βινκριστίνη). Οι ασθενείς με υποτύπο ολιγοδενδρογλοιώματος (ειδικά εκείνοι με τη διαγραφή του χρωμοσώματος 1p (1p19q codelation)) είναι πιθανότερο να επωφεληθούν από στοχευόμενη χημειοθεραπεία.
Οι επιπτώσεις της χημειοθεραπείας σε αυτούς και σε άλλους φυσιολογικούς ιστούς, προκαλούν παρενέργειες κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Γενικά οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πιο συχνές όταν δύο ή περισσότερα φάρμακα χορηγούνται ταυτόχρονα «συνδυαστική χημειοθεραπεία» και σε υψηλότερα επίπεδα συγκριτικά με χαμηλότερες δόσεις χημειοθεραπείας.
Ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας, δίδονται ενδοφλέβια και άλλα (π.χ. temozolomide) είναι αποτελεσματικά όταν χορηγούνται από το στόμα.
Υποτροπή γλοιώματος χαμηλής κακοήθειας
Ανεξάρτητα από την αρχική μορφή θεραπείας, τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας γενικά μπορεί να υποτροπιάσουν με την πάροδο του χρόνου. Το χρονικό πλαίσιο μπορεί να είναι μεγάλο, μερικές φορές μέχρι και 10 έτη ή περισσότερο μετά την αρχική διάγνωση. Ο όγκος μπορεί επίσης να αναπτύξει μία επιθετική (περισσότερο κακοήθη) φάση, μετά από ποικίλη χρονική περίοδο. Αυτή η επιθετική φάση χαρακτηρίζεται από ταχύτερη ανάπτυξη του όγκου και προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον όγκο.
Οι επιλογές θεραπείας είναι πιο περιορισμένες στις καθυστερημένες φάσεις της νόσου ή σε υποτροπή της. Η επανεπέμβαση με το που εμφανισθεί η όποια υποτροπή (καθώς ο ασθενής είναι σε συνεχή νευροχειρουργική παρακολούθηση) με τη χρήση νευροπλοηγού και 5 ALA είναι ένα ενδεχόμενο πολύ σοβαρό για βελτίωση της ποιότητας ζωής και Βέβαια σε περιπτώσεις που η χειρουργική επέμβαση ή η ακτινοθεραπεία είναι λιγότερο χρήσιμες ή πιθανές, μπορεί να εξεταστεί η χημειοθεραπεία.
Περίληψη
Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας είναι βλάβες που αναπτύσσονται στον εγκέφαλο και τείνουν να αναπτύσσονται αργά. Αν και οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με αυτούς τους όγκους θεραπεύονται αρκετά δύσκολα, οι περισσότεροι από αυτούς μπορούν να έχουν μία ομαλή ζωή, να διατηρήσουν δηλαδή την εργασία τους, να παρακολουθήσουν το σχολείο τους καθώς και να εκτελούν άλλα καθήκοντα για αρκετά χρόνια.
Η προσεκτική διαχείριση των συμπτωμάτων με φάρμακα, σε συνδυασμό με την έγκαιρη και εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση, την ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία, μπορεί να συμβάλει στη διατήρηση της υψηλής ποιότητας ζωής και στην ελαχιστοποίηση της αναπηρίας.
Γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας: κλινικές δοκιμές
Η πρόοδος στην αντιμετώπιση των γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας απαιτεί να εντοπισθούν καλύτερες και πιο ολοκληρωμένες θεραπείες μέσω κλινικών δοκιμών, οι οποίες διεξάγονται σε όλο τον κόσμο. Μία κλινική δοκιμή είναι ένας προσεκτικά ελεγχόμενος τρόπος, για να μελετηθεί η αποτελεσματικότητα των νέων θεραπειών ή νέων συνδυασμών γνωστών θεραπειών. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις κλινικές δοκιμές διαβάστε στις διευθύνσεις:
www.cancer.gov/clinicaltrials/
http://clinicaltrials.gov/
Videos addressing common questions about clinical trials are available from the American Society of Clinical Oncology and American Association Of Neurological Surgeon