Οσφυική Δισκοκήλη – Οσφυική Στένωση

lumbar-stenosis-οσφυική-στένωση-πλακας-νευροχειρουργος

ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ

Η εκφυλιστική νόσος της οσφυϊκής μοίρας ή αλλιώς εκφυλιστική οσφυϊκή δισκοπάθεια (DLSD Degenerative Lumbar Spine Disease or DDD Degenerative Disk Disease), με η χωρίς νευρική συμπίεση ή αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, είναι μια πολύ συχνή πάθηση, καθώς εντοπίζεται ασυμπτωματικά στο 100% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 40 ετών ενώ το 60% περίπου των ατόμων ηλικίας άνω των 70 ετών, υποφέρει από ανεπιθύμητα συμπτώματα.

Οι συνήθεις εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις απεικονιστικές εξετάσεις –μαγνητική τομογραφία- και η συμπτωματολογία των ασθενών φαίνεται να έχουν ιδιότυπη σχέση καθώς αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν ήπια συμπτώματα, παρά τη σοβαρότητα των εργαστηριακών αποτελεσμάτων τους. Σημαντικό ποσοστό εξ αυτών οφείλεται σε οστική, δισκοειδή, συνδεσμική ή και συνήθως συνδυασμένη συμπίεση των νευρικών στοιχείων στη οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ειδικότερα, η ιππουριδική συνδρομή (Cauda equina syndrome), – εκ της συμπίεσης της ιππουρίδας (cauda equina), από ευμεγέθη κεντρική οσφυϊκή δισκοκήλη- είναι μια ειδική κατάσταση που απαιτεί επείγουσα νευροχειρουργική παρέμβαση.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Για τους περισσότερους ασθενείς η εκφυλιστική οσφυϊκή δισκοπάθεια είναι το αποτέλεσμα της “φυσιολογικής” φθοράς της σπονδυλικής στήλης λόγω ηλικίας και την επί ετών καταπόνηση του σώματος. Επίσης, άλλες αιτίες ενδέχεται να είναι η συγγενή στένωση του νωτιαίου σωλήνα, η γενετική προδιάθεση για πρώιμη δισκική εκφύλιση, το τραύμα, η λοίμωξη, άλλες φλεγμονώδεις παθολογίες και σπανιότερες καταστάσεις, όπως η οστεοποίηση του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το κύριο σύμπτωμα που παρουσιάζει η εκφυλιστική οσφυϊκή δισκοπάθεια (DLSD) είναι ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα. Ο «πόνος στη μέση» παρουσιάζεται σε ποσοστό 12% έως 35% στον Δυτικό κόσμο. Συνολικά η συμπτωματολογία της DLSD, εξαρτάται από τη θέση εντοπισμού της στον άξονα της σπονδυλικής στήλης, τον βαθμό της νευρικής συμπίεσης καθώς και τον ρυθμό ανάπτυξής της.

Η οσφυϊκή στένωση (ή οσφυϊκή σπονδύλωση) παρουσιάζεται με χρόνια χαρακτηριστικά και με ενδείξεις και συμπτώματα δυσλειτουργίας ρίζας πολλαπλών νεύρων, που ονομάζεται σπονδυλική νευροπάθεια. Οι ασθενείς αισθάνονται πόνο στη μέση με προοδευτική εξέλιξη, πιθανώς μούδιασμα και βαρύτητα στο περπάτημα (νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα), συμπτώματα που υποχωρούν σε ηρεμία ή σε κάμψη προς τα εμπρός.

Η οξεία κεντρική οσφυϊκή στένωση, λόγω ενός μεγάλου προεξέχοντος δίσκου, μπορεί να παρουσιαστεί με το σύνδρομο ιππουριδικής συνδρομής (cauda equina syndrome). Οι ενδείξεις οι οποίες θα πρέπει να οδηγήσουν άμεσα τον ασθενή να συμβουλευτεί τον ειδικό νευροχειρουργό, είναι η δυσλειτουργία των σφιγκτήρων με ανώδυνη επίσχεση ούρων, μειωμένο πρωκτικό τόνο, μούδιασμα στα γεννητικά όργανα και αμφίπλευρη ισχιαλγία με ενδεχόμενη αδυναμία (πάρεση των κάτω άκρων). Πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης, η οποία απαιτεί επείγουσα παραπομπή και νευροχειρουργική αντιμετώπιση, για να αποφευχθούν μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα. Η διαλείπουσα χωλότητα λόγω αγγειακής ανεπάρκειας στα πόδια, είναι μια σημαντική διαφορική διάγνωση που θα πρέπει να ληφθεί υπόψη.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο απεικονιστικός έλεγχος για την διερεύνηση της εκφυλιστικής οσφυϊκής δισκοπάθειας περιλαμβάνει αρχικά απλές ακτινογραφίες, οι οποίες εκτελούνται ειδικά σε κάμψη και επέκταση και βοηθήσουν στην ταυτοποίηση οποιασδήποτε αστάθειας της σπονδυλικής στήλης που μπορεί να υπάρχει.

Εξέταση εκλογής αποτελεί η μαγνητική τομογραφία (ΜRI), η οποία επιδεικνύει σαφώς τα νευρικά στοιχεία και ορίζει οποιεσδήποτε περιοχές οστικής και συνδεσμικής εκφύλισης και συμπίεσης.

Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος όπως το ηλεκτρομυογράφημα κάτω άκρων, βοηθάει στον προσδιορισμό του επιπέδου της σχετικής παθολογίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με δύσκολη κλινική εκτίμηση και πολυεπίπεδη εκφυλιστική νόσο στη μαγνητική τομογραφία.

Η αξονική τομογραφία (CT) παραμένει χρήσιμη εναλλακτική λύση σε ασθενείς που δυσκολεύονται να κάνουν μαγνητική τομογραφία ή σε όσους αντενδείκνυται η μαγνητική τομογραφία, όπως όταν έχουν βηματοδότη. Η CT είναι χρήσιμη επίσης εάν απαιτούνται λεπτομερείς πληροφορίες, σχετικά με τη δομή των οστών, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν κατάγματα ΟΜΣΣ.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Αν και οι ασθενείς με εκφυλιστική οσφυϊκή δισκοπάθεια, αντιπροσωπεύουν τη μεγαλύτερη ομάδα ασθενών που επισκέπτονται Νευροχειρουργό, χειρουργική επέμβαση θα χρειαστεί μόνο ένα μικρό ποσοστό. Η αντιμετώπιση της εκφυλιστικής οσφυϊκής δισκοπάθειας περιλαμβάνει τρία βασικά στάδια προσέγγισης. Τη συντηρητική αντιμετώπιση, την έγχυση στεροειδών επισκληρίδια ή πάνω στο νεύρο που πάσχει και τέλος, τη χειρουργική αντιμετώπιση.

  • ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε ασθενείς που παρουσιάζουν οξύ ή υποξύ πόνο εντοπισμένο στην πλάτη, χωρίς νευρική συμπίεση ή αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, ο πόνος αντιμετωπίζεται συντηρητικά αρχικά με φαρμακευτική αγωγή όπως αναλγητικά (παρακεταμόλη), με στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, στεροειδή ή και οπιοειδή. Συνολικά, πρέπει να ληφθούν μέτρα όπως η μείωση του σωματικού βάρους, η δομημένα προγράμματα άσκησης και φυσιοθεραπεία και αποφυγή άρσης μεγάλων βαρών κυρίως από καθιστή θέση. Τα συντηρητικά αυτά μέτρα (καλό σωματικό βάρος, αποφυγή άρσης βαρών που καταπονούν και άσκηση) πρέπει να ενταχθούν στην καθημερινότητά του και να «του γίνουν τρόπος ζωής».

  • ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ

Σε ασθενείς με χρόνιο πόνο (περισσότερο από ένα έτος), επιπλέον όφελος μπορεί να αποφέρουν οι επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών καθώς και τα συνδυασμένα προγράμματα φυσιοθεραπείας (ΤΕΝS) και ψυχολογικής αποκατάστασης. Οι εγχύσεις στεροειδών έχουν δυνητικά ένα ποσοστό βελτίωσης της συμπτωματολογίας 60 – 70% και διάρκεια βελτίωσης από μερικές εβδομάδες μέχρι 6 – 8 μήνες. Σε περίπτωση περιορισμένης ή καθόλου βελτίωσης, πρέπει να αναζητηθεί σοβαρά η χειρουργική προσέγγιση. Η σωστή επιλογή της χρονικής στιγμής, σύμφωνα με τη γνώμη του θεράποντος νευροχειρουργού, που θα πραγματοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση, είναι ιδιαίτερα σημαντική για την επίτευξη της νευρολογικής αποκατάστασης.

  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων. Οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται συνήθως, είναι ελάχιστα επεμβατικές καθώς τα διαθέσιμα διαδερμικά συστήματα χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, επιτρέπουν την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση με ταχύτερη αποκατάσταση, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, μηδενικό κίνδυνο επιπλοκών και άριστα αισθητικά αποτελέσματα. Μερικές εξ αυτών, ανάλογα τις ανάγκες του ασθενούς είναι η ενδοσκοπική δισκεκτομή, η οσφυϊκή μικροδισκεκτομή, η δισκεκτομή με χρήση TUBES, η διαμεσοτόξιος αποσυμπίεση μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, η οσφυϊκή πεταλεκτομή καθώς και ελάχιστα επεμβατικές/διαδερμικές σταθεροποιήσεις / σπονδυλοδεσίες. Η σπονδυλοδεσία μπορεί να ωφελήσει ορισμένους ασθενείς. Όταν η αστάθεια της οσφυϊκής μοίρας (εκφυλιστική ή σπονδυλολίσθηση) επιδεινώνει τον πόνο στην πλάτη, η σπονδυλοδεσία βοηθά στην ελαχιστοποίησή του.

Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

Η πρόγνωση των ασθενών με εκφυλιστική οσφυϊκή δισκοπάθεια (DLSD) εξαρτάται από την υποκείμενη διάγνωση, την άμεση θεραπεία και τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Περίπου το 10% των ασθενών βιώνουν χρόνιο πόνο στην πλάτη. Ασθενείς με ριζιτικό πόνο ή νευρογενή χωλότητα, ανταποκρίνονται θετικά στη χειρουργική επέμβαση, με ανακούφιση από τον πόνο έως και 95%. Σημαντικό παράγοντα θετικής έκβασης και αποθεραπείας αποτελούν το καλό δίκτυο ψυχολογικής υποστήριξης και το υψηλό κίνητρο του ίδιου του ασθενούς. Κρίσιμο για τη νευρολογική αποκατάσταση θεωρείται το χρονικό περιθώριο για τη χειρουργική επέμβαση, όταν υπάρχει σημαντικό κινητικό έλλειμμα (αδυναμία) ή σύνδρομο ιππουριδικής συνδρομής (cauda equina), καθώς τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται χειρουργικά εντός 48 ωρών από την εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων.

Η πρόγνωση της DLSD, με την κατάλληλα επιλεγμένη θεραπευτική προσέγγιση από τον θεράποντα νευροχειρουργό και την αφοσίωση του ασθενούς κατά την περίοδο αποκατάστασης, είναι εξαιρετική, σε ποσοστό σχεδόν 97%. Ο ασθενής μπορεί να επανέλθει πλήρως στις δραστηριότητές του, την εργασία του και στις συνήθεις πρακτικές του – εκγύμναση, αναψυχή κ.λ.π.- μετά από λίγες ημέρες μέχρι ένα μήνα.